Carência do plano de saúde para parto: o plano pode negar atendimento na gravidez?

Houve um tempo em que ter um filho era cercado de incertezas que hoje parecem distantes: poucos exames, pouca informação sobre a evolução da gestação e, muitas vezes, nenhuma estrutura para lidar com uma complicação de última hora. Esse tempo passou.

A medicina obstétrica avançou muito: o pré-natal acompanha cada fase da gravidez, os hospitais contam com UTIs neonatais, e boa parte das famílias que contrata um plano de saúde busca justamente essa segurança. A regulação também evoluiu, e a lei passou a fixar limites para o que a operadora pode exigir. É um avanço, não dá para negar.

Contudo, entre o contrato assinado e o dia do nascimento existe uma palavra que pesa sobre muitas gestantes e suas famílias: carência.

Ela aparece em letras miúdas na proposta, é mencionada de passagem na hora da venda e, não raro, só ganha importância quando a gravidez já está em curso ou quando as contrações começam antes da hora.

É aí que surgem as dúvidas. A carência do plano de saúde para parto vale para qualquer situação? O plano pode negar atendimento a uma gestante que ainda não cumpriu o prazo? E se houver uma complicação no meio do caminho? E o bebê, nasce com cobertura?

São perguntas que merecem resposta clara, e é justamente sobre isso que vamos falar agora.

Qual é a carência do plano de saúde para parto?

Antes de falarmos sobre o que fazer diante da negativa, é importante entender o que é carência e por que ela não vale da mesma forma para todas as situações.

Carência é o período, contado a partir da contratação, em que o beneficiário paga o plano, mas ainda não pode usar determinadas coberturas.

Na prática, é como se algumas portas do plano só se abrissem depois de certo tempo: a consulta pode estar liberada, enquanto a internação ainda não está.

A lei permite que a operadora fixe carências, mas impõe limites máximos, como mostra o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde:

V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Repare que a lei não fala em 300 dias para “qualquer parto”, e sim para o parto a termo, expressão que passa despercebida na maioria dos contratos, mas que separa uma negativa legítima de uma negativa indevida.

O que é parto a termo?

Parto a termo é aquele que acontece quando a gestação chega ao tempo considerado completo, ou seja, entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias, seja ele normal ou cesariana.

O que significa parto a termo, então, para quem tem plano de saúde? Significa que a carência de 300 dias foi pensada para o parto que segue o curso natural da gravidez, aquele que pode ser previsto e planejado, e não para as situações em que algo sai do esperado.

E quando a gestação tem complicações?

Aqui está o ponto mais importante deste artigo. O art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde define como urgência os casos resultantes de complicações no processo gestacional e como emergência os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados em declaração do médico assistente.

Nesses casos, a carência não é de 300 dias, mas de no máximo 24 horas, limite que o Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 ao considerar abusiva a cláusula que exige prazo maior para atendimentos de urgência ou emergência.

É preciso, porém, não confundir gestação de risco com urgência. O fato de a gravidez ou o parto envolverem um risco maior não basta, por si só, para afastar a carência; é necessário que o médico ateste que o parto é urgente, isto é, que não pode esperar.

Sangramento, rompimento precoce da bolsa ou pré-eclâmpsia podem levar a essa conclusão, mas é a avaliação médica, registrada por escrito, que a confirma.

Há uma situação, contudo, que a própria medicina já trata como urgente: o parto antes da 37ª semana, chamado de prematuro, justamente pelos riscos que traz ao bebê. Nesse caso, por definição, não se está diante de um parto a termo.

Por isso, quando a operadora responde apenas que “parto tem carência de 300 dias”, ela olha para o nome do procedimento, e não para a situação clínica atestada pelo médico, que é o que define a regra aplicável.

É comum, ainda, a operadora alegar que, em carência, só precisa cobrir as primeiras 12 horas de atendimento, sem internação, com base em uma resolução antiga, a CONSU 13/1998. Contudo, uma resolução não pode restringir o que a lei não restringe, e a lei não limita a algumas horas o atendimento de urgência no plano hospitalar; esse entendimento tem sido acolhido pela Justiça em diversos casos.

O plano precisa ter cobertura obstétrica

Vale uma concessão honesta: a lei não obriga todo plano a cobrir parto. O plano exclusivamente ambulatorial não inclui internação nem parto, e o hospitalar pode ser contratado sem obstetrícia. Por isso, o primeiro passo é conferir no contrato a segmentação, ou seja, o tipo de cobertura contratada.

Ainda assim, quem tem plano hospitalar sem obstetrícia não fica desamparada em uma urgência na gestação, pois a regulamentação prevê atendimento a essas intercorrências.

Estar grávida impede a contratação do plano?

Não. A gravidez não é doença, e a operadora não pode recusar a contratação por causa dela, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proíbe a seleção de riscos, isto é, escolher quem entra no plano conforme a condição de saúde.

Contratar o plano já grávida, porém, não elimina a carência de 300 dias para o parto a termo; como a gestação dura cerca de 40 semanas, dificilmente esse prazo será cumprido antes do parto programado. Para as urgências atestadas pelo médico, vale desde o início a regra das 24 horas.

A portabilidade de carências

A carência já cumprida em outro plano pode ser aproveitada por meio da portabilidade de carências, regulada pela Resolução Normativa 438/2018 da ANS. Entre os requisitos, é preciso estar com o plano atual ativo e em dia, ter cumprido o prazo mínimo de permanência (em regra, dois anos na primeira portabilidade) e escolher um plano compatível, o que pode ser consultado no Guia ANS de Planos de Saúde.

Há um cuidado importante: se o plano de origem não tinha obstetrícia e o novo tem, a operadora pode exigir carência de até 300 dias para essa cobertura nova, porque a portabilidade aproveita o que já foi cumprido, mas não cria uma cobertura de parto que antes não existia.

E o bebê, tem cobertura?

Tem. Quando o plano inclui atendimento obstétrico, a lei assegura cobertura ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto e permite inscrevê-lo como dependente sem nenhuma carência, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias do nascimento (art. 12, III, “a” e “b”, da Lei 9.656/98).

Esse prazo é curto e corre justamente enquanto a família se adapta à chegada do bebê; passados os 30 dias, a inclusão ainda é possível, mas a operadora poderá exigir as carências normais.

Pois bem. Quando lidas com atenção, as regras protegem a gestante muito mais do que costuma parecer no balcão de atendimento.

Se você ou alguém da sua família está grávida, contratou o plano há pouco tempo ou ouviu que “ainda não pode usar”, vale entender como essas negativas acontecem na prática, e é o que vou mostrar agora.

Quando a negativa chega na recepção da maternidade

No início deste texto, eu falei que a carência costuma ganhar importância quando as contrações começam antes da hora, e é justamente nesse momento que a maioria das negativas acontece.

O cenário é conhecido: a família contrata o plano com obstetrícia, faz o pré-natal pela rede credenciada e, com 33 semanas, no meio da noite, surge um sangramento ou a bolsa se rompe. Na maternidade, a gestante ouve na recepção que o plano ainda está em carência para parto.

A partir daí, a pressa se mistura à desinformação: a operadora responde por telefone que “parto só depois de 300 dias”, alguém diz que o plano cobre “apenas as primeiras 12 horas” e logo aparece um termo para assumir como particular as despesas do parto e, se preciso, da UTI neonatal. Tudo isso enquanto a família só consegue pensar que mãe e bebê fiquem bem.

É preciso ser justo: a carência para parto é prevista em lei, e, se a gestação chega às 39 semanas sem intercorrências e o prazo não foi cumprido, a negativa para o parto programado pode ser legítima. Da mesma forma, uma gravidez considerada de risco não afasta, sozinha, a carência.

Mas veja só que situação injusta. Com 33 semanas, aquele parto é prematuro e, portanto, urgente, e o médico que atende a gestante reconhece isso. Ainda assim, ela recebe a mesma resposta padronizada dada a quem agenda uma cesariana com meses de antecedência, porque a operadora olha para o nome “parto” e ignora o que acontece com a mãe e o bebê.

Os erros mais comuns, e por que eles custam caro

Diante de uma situação dessas, qualquer pessoa reagiria por impulso, o que é compreensível. Ainda assim, algumas reações comuns acabam enfraquecendo o direito da família mais tarde.

Aceitar a negativa por telefone: A ligação termina sem que ninguém anote o protocolo, e, quando a família quer questionar, não há nada que prove o que foi dito, nem quando.

Assinar o termo de particular sem pedir explicações: Na urgência, a assinatura parece a única saída, e, semanas depois, diante de uma conta alta, a família acredita que não pode mais discutir a cobrança.

Não pedir um relatório médico: O médico sabia que o parto era urgente, mas isso não ficou registrado por escrito, com a idade gestacional e o motivo do atendimento; sem esse documento, a discussão vira a palavra da família contra a da operadora.

Pagar e não guardar os comprovantes: No susto, notas e recibos se perdem, e, na hora de pedir o reembolso, falta justamente o papel que comprova o gasto.

Deixar passar o prazo de inclusão do bebê: Entre a recuperação do parto e as noites sem dormir, os 30 dias passam rápido, e, quando a família procura a operadora, o bebê já não pode ser incluído sem carência.

Nada disso acontece por acaso. A negativa padronizada funciona como a placa de “fila encerrada” colocada antes do horário: muita gente vai embora sem perguntar se ela vale mesmo, e cada família que aceita o “não” representa uma despesa a menos para a operadora.

Por isso, quando o assunto é gestação e carência, todo cuidado é pouco, e cada dia conta.

O plano negou atendimento na gravidez. Como se defender?

Receber um “não” do plano no momento em que mãe e bebê mais precisam de cuidado é muito duro, mas a negativa não é a palavra final, e há caminhos concretos para questioná-la, tanto para quem ainda está grávida quanto para quem já passou pelo parto e arcou com as despesas.

E, se você é a gestante, saiba que não precisa conduzir nada disso sozinha: o companheiro, um familiar ou uma pessoa de confiança pode cuidar das ligações, dos protocolos e dos documentos enquanto você cuida da sua saúde e da do bebê.

Quais documentos reunir

Os documentos transformam a sua história em prova, e cada um tem um papel:

• Contrato ou proposta de adesão e carteirinha: mostram a data de início de vigência, a partir da qual se contam as carências, e a segmentação do plano, que indica se há cobertura obstétrica.
• Relatório médico: deve informar a idade gestacional, o diagnóstico e, sobretudo, atestar que o parto ou o atendimento é urgente, e não apenas que a gestação é de risco. É o documento mais importante, porque demonstra que não se trata de um parto a termo programado.
• Negativa por escrito: a operadora deve formalizar a negativa em linguagem clara, indicando a cláusula do contrato ou a norma que a justifica; se ela negou só por telefone, peça o documento formalmente.
• Números de protocolo: anote todos, com data, horário e o nome de quem atendeu. Eles comprovam quando o pedido foi feito e o que foi respondido.
• Cartão da gestante e exames do pré-natal: ajudam a reconstruir a evolução da gravidez e a confirmar a idade gestacional.
• Notas, recibos e comprovantes de pagamento: são indispensáveis para pedir o reembolso do que foi pago.

Antes da Justiça: ouvidoria e ANS

Diante da negativa, é possível pedir a reanálise do caso à ouvidoria da operadora e registrar uma reclamação na ANS pelos canais disponíveis no site da agência.

Em situações de urgência, porém, esses caminhos podem não ter a rapidez necessária, e não é preciso esgotá-los antes de buscar a Justiça.

O que é a liminar e quando ela pode ser pedida

Quando não há tempo a perder, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, conhecida como liminar: uma decisão rápida, dada no início do processo, que pode determinar que a operadora autorize o atendimento, a internação e o parto enquanto o caso é analisado.

Para concedê-la, o juiz verifica se há sinais claros de que o direito existe e se esperar o fim do processo pode causar dano grave, o que, em uma urgência na gravidez, costuma ser evidente; por isso o relatório médico que atesta a urgência e a negativa por escrito pesam tanto.

O juiz pode fixar multa para o caso de descumprimento, e vale lembrar que a liminar é provisória: ela resolve o problema imediato, mas a decisão definitiva vem ao final do processo.

É possível recuperar o que foi pago?

Sim, quando a negativa foi indevida. Se a família pagou do próprio bolso o parto, a internação ou a UTI neonatal em uma urgência, é possível pedir o reembolso, e ter assinado um termo de responsabilidade financeira no hospital não impede, por si só, esse questionamento, já que a assinatura foi feita sob pressão, em um momento de risco.

Cabe indenização por danos morais?

Depende do caso. A recusa indevida de atendimento em uma urgência na gestação, que agrava a angústia e o risco de quem já está em situação delicada, costuma levar a Justiça a reconhecer o dano moral; já a negativa de um parto a termo programado dentro da carência, sem complicações, tende a ser considerada legítima, e a indenização, em regra, não cabe.

Perguntas frequentes